COMUNE DI MOLA DI BARI
Provincia di Bari

SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA	              

COMUNICAZIONE STRUTTURA ULTIMATA AI FINI SISMICI P.A.S.
(a cura del Direttore dei Lavori)
ai sensi del punto 5 della Circolare esplicativa della Regione Puglia Servizio Lavori Pubblici . D.P.R. 380/01 artt. 65-67-93-94-98-100 

ART. 65 DEL D.P.R. 380/01  e s.m.i.
	
   RISERVATO ALL’UFFICIO

Protocollo generale:

	
	
Note:

	

	

AL  COMUNE DI MOLA DI BARI – SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
	
DIRETTORE DEI LAVORI	
Il/La sottoscritto/a           	
Cognome e nome ______________________________________________________________________	
Nato/a a	_______________________________________	Prov.	__	il	__/__/____	
Cod. fiscale		_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_		
Residente in	____________________________________________	Prov.	__	C.A.P. ________	
Via	___________________________________________________________________	n. ____	
Tel. ____/_______	Fax ____/_______	e-mail ___________________________________________	

IN QUALITA’ DI  	
   (Specificare)   ______________________________ 	Direttore dei Lavori della Pratica Edilizia n. _____ P.A.S.  n.___ del _________	

DELL’IMMOBILE SITO IN
Comune _______________________________________________________	Prov. __	
Via _________________________________________	n. ____	Piano __________	
Sezione _______________	Foglio __	Mappale __________________	Subalterno ___________	

INTESTATARIO DELLA P.A.S.
	
Ditta  ___________________________________________________________	
Con sede in __________________________________________	Prov. __	C.A.P. ________	
Via	___________________________________________________________________	n. ____	
Tel. ____/_______	Fax ____/_______	e-mail ____________________________________________	
Cod. fiscale		_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_		
p. I.V.A		_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_		
Legale rappresentante:  cognome e nome _____________________________________________________	
Nato/a a	________________________________________________	Prov. __	Il __/__/____	
Cod. fiscale		_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	_		
Residente in ______________________________________________	Prov. __	C.A.P. ________	
Via	____________________________________________________________________	n. ____	
Tel. ____/_______	Fax ____/_______	e-mail __________________________________________	

IN QUALITA’ DI  	
   (Specificare)   ________________________________	Proprietario o  titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’ art. 11 del D.P.R. 380/01.	

DELL’IMMOBILE SITO IN
Comune ____________________________________________________________________	Prov. __	
Via	_____________________________________________________	n.	____	Piano __________	
Sezione ____________	Foglio __	Mappale __________________	Subalterno __________________	

INTESTATARIO DELLA P.A.S.
Prot. Gen. ____________________	Presentata il: __/__/____	

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni  mendaci,  formazione o uso di atti falsi ,  ai sensi dell’ art. 76 del  DPR  445/00
COMUNICA
a norma della vigente legislazione in materia sismica, che in data __/__/____ 
E’ STATA ULTIMATA LA STRUTTURA IN OGGETTO
relativi alla P.AS. sopra indicata.
Si impegna inoltre, a norma del DPR 380/01  e s.m.i. a presentare regolare chiusura dei lavori come per legge. 
SI ALLEGA (obbligatorio)
- RELAZIONE DI CUI ALL’ART. 65 DEL D.P.R. 380/01 IN TRIPLICE COPIA ( di cui una verrà restituita al D.L. e una  verrà inviata dal Comune alla Provincia di Bari) ) a firma  del Direttore dei Lavori;
- DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ SOTTOSCRITTA DAL DIRETTORE DEI LAVORI, RIPORTANTE: “ Le opere sono state eseguite in conformità al progetto depositato, con l’osservanza delle Norme e prescrizioni esecutive in esso contenute, nel rispetto delle Norme Tecniche vigenti e secondo le buone regole dell’arte”
Con la presente sottoscrizione si autorizza il Comune di Mola di Bari ad utilizzare, secondo le modalità e nei limiti previsti dalla normativa vigente in materia,  i numeri di fax e/o gli indirizzi  e-mail forniti  per  le comunicazioni tra Comune medesimo,  richiedente e progettista. 

Data __/__/____						                       FIRMA DEL DICHIARANTE
                       (In caso i  dichiaranti  fossero più d’uno la presente va sottoscritta da tutti)

_______________________________________________
INFORMATIVA IN MATERIA DI DATI PERSONALI
Ai sensi del D.Lgs 196 del 30/06/2003 e successive modificazioni e integrazioni si autorizza il trattamento dei dai personali forniti  esclusivamente finalizzato alle operazioni connesse con la gestione della pratica, ed avverrà presso gli uffici del Comune, anche tramite l’utilizzo di procedure informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.